核安全文化
核电安全防人因失误需长抓不懈
图为中核集团防人因失误职工技能竞赛活动现场。
10月3日,岭澳核电厂发生一起0级执照运行事件,机组在RCS换料模式,操作人员执行L2RCP006MP指示偏低故障处理隔离工作期间,由于现场设备标牌张贴错误,误将L2RCP012MN下部隔阀L2RCP805VP关闭隔离。
虽然操作人员立即按照正确程序进行了修正,但L2RCP805VP关闭期间导致L2RCP012MN不可用,违反了技术规格书中RCS模式关于L2RCP012MN可用的要求。
一颗螺丝钉脱落导致1000万元损失,这不是危言耸听,而是核电领域真实付出过的高昂学费。“黄金人”是核电站操纵员的别称,如何提升“黄金人”安全文化水平,减少人因失误,是核电行业和政府主管部门永恒的课题。
核电“美男子”的练级之路
核电厂建设带着神秘感,又十分复杂。如果将核电厂比做一条大船,核电操纵员就相当于船上的船员。平常的日子里,他们就是一个个“安静的美男子”,因为他们手中的船桨决定着航行能否一帆风顺,哪怕一个细微的错误,如果发生在某位“黄金人”身上,就会导致大错,乃至可能使大船顷刻倾没。
他们终日在主控室内,不见日月,眼睛24小时都不能离开闪烁的屏幕,盯着枯燥的数字和随时间变化的曲线,整天工作下来,可能说话的机会都没有。这是核电站操纵员最日常的工作,却也是保障核电站安全最基本最重要的步骤之一。
那么,如何培养一名合格的 “黄金人”?
事实上,“黄金人”的说法,也折射了核电操纵员成长的艰辛历程。操纵员的取照培训是层层选拔和淘汰的过程,“跟练级差不多”,依次通过核电基础理论培训、现场岗位培训、系统设备培训、模拟机培训,且体检与心理测试也合格时,才能参加操纵员取照考试。这个过程至少需要3年,这个过程可以量化为大大小小100多场的考试,从见习值班员到主控室值长基本要经过长达11年的历练。
国家能源局在《核电厂操作人员执照考核》中也有明确的培养指标要求。例如,新堆型核电机组首批高级操纵员仅在执照考试前就需接受累计3000个等效小时数的培养。黄金人的“练级”培训与考试,之所以如此严酷,正是因为核电安全大于天。
补上“安全文化”教育课
每名核电操纵员,无疑都要经历能力、精力和意志力的综合考验,才能完成晋级之路,成为掌握核电厂的金牌运行人员“黄金人”。受过如此专业培训的核电操作员为何会发生人因事故呢?
归根到底,是把安全文化意识“弄丢了”。
根据国际原子能机构(IAEA)大量的开创性研究,可能让一些人感到意外的是,福岛第一核电站事故是一起人为事故。所有调查均得出结论,福岛第一核电站事故基本上是可以避免的,自然灾害只是引发了后续的灾难。
每个人都知道福岛,很少有人知道女川核电站。更少有人知道女川核电站是如何成功避免灾难的。
女川核电站距离震中只有123千米,比福岛第一核电站要近60千米,此外,女川遭受的海啸更严重,浪高达14.3米,福岛第一核电站处的浪高为13.1米。两个核电站不同的遭遇告诉我们,福岛第一核电站事故的根本原因是企业“安全文化”的失败。
当呼啸的海水淹没福岛核电站,他们已经没有机会重来。但福岛的动荡历程带给了我们最重要、最明确的教训:人的因素和安全文化可以让核电站或任何一种安全敏感型系统生存或毁灭。
因此,核安全文化不应只存在于核电操纵员的课本中、考试中,而应将核安全文化建设贯穿于整个核电工作中,管理者、监管者都不应懈怠。
减少人因失误要用好“工具箱”
现在人们已深刻认识到在安全管理方面不断完善技术、设计和设备等考虑已经远远不够了,人的因素对核反应堆运行安全的重要性凸显出来,防止人因失误导致的事件须成为核电厂安全运行管理的重点。
核 电厂应该结合自身生产运行管理的特点,制定防范“人因陷阱”重要领域的改进措施。针对人因失误事件,应避免当成归咎于人因失误的当事人个人的问题,而应把工作重点放到分析产生 人因失误的根本原因和诱发因素上,通过事件使所有员工汲取经验或教训。
虽然人因失误是不可能完全避免的,但尽量控制使之下降到最低限度是可能的。创建和培育积极的安全文化基本上等同于在组织和个人中灌输理念和态度,以确保安全问题被当做高度优先的事项来对待。核电操纵员的个人责任意识和应急潜力需要由运行组织去“激发”,监管制度应该创造条件,鼓励并要求他们这样做。
建设安全文化的核电站应当鼓励员工培养质疑态度和严谨审慎对待全部工作的作风,并在一线员工和中上层管理人员之间建立必要的畅通沟通渠道。例如一些核电厂通过防人因失误职工技能竞赛持续提升员工核安全文化意识。
当然,发生人因事故的根源,还是在于“黄金人”的“质量”不过关。尽管核电人才稀缺,但在安全文化教育方面的投入不应偷工减料。防范人因失误需要长期坚持和不断完善,这样核安全才能让人放心,核电才能持续发展。